Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej obejmują:
1. Wysoką gorączkę ≥ 38 stopni Celsjusza, słabo reagującą na leki przeciwgorączkowe
2. Objawy wynikające z nacieczenia szpiku przez komórki białaczkowe (blasty):
– osłabienie, senność, apatia, brak apetytu, szybka czynność serca, zła tolerancja wysiłku, bladość – jako efekt zbyt niskiego stężenia hemoglobiny i niskiej liczby krwinek czerwonych (patrz>>> „Pomocniczek”).
– krwawienia z nosa, dziąseł, wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, łatwe siniaczenie – objawy związane z obniżoną liczbą płytek krwi i zaburzeniami w układzie krzepnięcia
– nadżerki, afty w jamie ustnej, objawy infekcji – związane z nieprawidłową funkcją układu odpornościowego, czasem nieprawidłową liczbą krwinek białych (obniżenie liczby granulocytów)
3. Objawy zajęcia układu chłonnego:
– Powiększenie śledziony
– Powiększenie wątroby
– Powiększenie (niebolesne) węzłów chłonnych (szyjnych, podżuchwowych, w okolicy nadobojczykowej, pod pachami lub w pachwinach)
– Poszerzenie węzłów chłonnych śródpiersia – ten objaw widoczny jest tylko przy prześwietleniu RTG klatki piersiowej (może powodować następujące objawy : duszność, kaszel, zadyszkę, łatwą męczliwość, zasinienie i obrzęk twarzy oraz szyi)
5. Bóle kostne (dziecko zaczyna utykać, prezentuje niechęć do chodzenia, chce być noszone na rękach – objaw dotyczy małych dzieci do 4 r. ż)
7. Objawy zajęcia układu nerwowego – dotyczą ok. 5-10 % pacjentów (apatia, drgawki, bóle głowy, zaburzenia widzenia, opadanie kącika ust, wymioty, zaburzenia równowagi, zaburzenia zachowania, żarłoczność, nadmierne tycie)
8. Jednostronne lub obustronne niebolesne powiększenie jąder u chłopców
Do rzadszych objawów ostrej białaczki należą: objawy związane z naciekiem nerek (zaburzenia oddawania moczu), przerost dziąseł, wysypki skórne.
Diagnostyka ALL
Diagnostyka ostrej białaczki limfoblastycznej polega na wykonaniu szeregu badań dodatkowych obejmujących badania z krwi dziecka, badania radiologiczne (RTG klatki piersiowej, tomografia lub rezonans magnetyczny głowy, usg j. brzusznej, jąder, tarczycy oraz węzłów chłonnych). Często pacjent wymaga tez licznych konsultacji specjalistycznych: kardiologa, okulisty, neurologa.
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych
Zaburzenia w morfologii krwi nie zawsze są takie same u każdego chorego. Dotyczą jednej, dwóch lub trzech linii komórkowych (płytkowej, białokrwinkowej oraz czerwonokrwinkowej). Mogą występować pod postacią: izolowanego obniżenia liczby krwinek czerwonych i stężenia hemoglobiny (niedokrwistości), izolowanej małopłytkowości (obniżenia liczby płytek krwi) lub konstelacji powyższych objawów np. małopłytkowości połączonej z niedokrwistością, i obniżoną lub podwyższoną liczbą białych krwinek. U ponad 90% dzieci z ALL występuje obniżenie liczby płytek krwi. Czasem zdarzają się pacjenci z ALL i prawidłową morfologią krwi na początku choroby (patrz >>>> „Pomocniczek”).
Obecność blastów w badaniu szpiku kostnego i/lub w rozmazie krwi obwodowej. Stopień zajęcia szpiku kostnego nie stanowi bezpośrednio czynnika rokowniczego. W rozmazie krwi obwodowej nie zawsze obecne są nieprawidłowe komórki białaczkowe.
Nieprawidłowości w badaniach biochemicznych: zaburzenia jonowe pod postacią podwyższonego stężenia potasu, podwyższonego lub obniżonego stężenia wapnia, obniżonego stężenia sodu, wysokiego stężenia fosforu, podwyższonego stężenia kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny, wysoka aktywność dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) oraz wykładników stanu zapalnego (CRP).
Zaburzenia w układzie krzepnięcia
Diagnostyka ALL oraz badania wykonywane przed wdrożeniem terapii
1. Badania laboratoryjne (badania z krwi pacjenta) :
– morfologia z rozmazem ręcznym,
– grupa krwi,
– badania biochemiczne: parametry funkcji nerek, wątroby, jonogram (stężenie sodu, potasu, wapnia, magnezu), stężenie białka, albumin, glukozy, poziom immunoglobulin, kwasu moczowego, LDH, poziom ferrytyny, wykładniki stanu zapalnego,
– badania układu krzepnięcia
– badania układu hormonalnego
– badania wirusologiczne
– posiewy krwi, kału, moczu, wymaz z nosa, wymazy z gardła
– badania serologiczne wykluczające choroby reumatyczne w przypadku wątpliwej diagnozy
2. Badania histopatologiczne:
Podstawą rozpoznania ALL jest badanie szpiku kostnego wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Szpik należy pobrać z 2 niezależnych miejsc. Zwykle punkcje wykonuje się z kolca biodrowego przedniego lub tylnego. U noworodków i niemowląt pobranie można przeprowadzić z guzowatości kości piszczelowej, a u nastolatków z mostka.
Obecność > 20 % limfoblastów w szpiku kostnym upoważnia do rozpoznania ostrej białaczki limfoblastycznej.
Szpik kostny poza rozmazem pobierany jest również na:
– badania immunologiczne – tzw. immunofenotyp szpiku (na podstawie pewnych „znaczników” (antygenów) obecnych na powierzchni błony kom. oraz w cytoplazmie komórek białaczkowych możliwe jest określenie szczegółowego podtypu białaczki
– badania genetyczne oceniające kariotyp oraz obecność mutacji w komórkach białaczkowych (istnienie pewnych mutacji może być związane z dobrym lub niekorzystnym przebiegiem białaczki). Próbki wysyłane są do Centralnego Laboratorium w Lublinie.
– badania choroby resztkowej tzw. MRD (wysyłane próbki – matryce służące do monitorowania aktywności choroby w przyszłości). Krew i szpik wysyłane są do Laboratorium w Zabrzu oraz do Laboratorium w Łodzi, gdzie wykonywane są oznaczenia dla dzieci z całej Polski.
3. Punkcja lędźwiowa z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego pod kątem obecności blastów
W znieczuleniu ogólnym wykonywane jest nakłucie lędźwiowe, w czasie którego pobierany jest płyn mózgowo-rdzeniowy. Jeśli do czasu wykonania punkcji znana jest już diagnoza ALL równoczasowo dokanałowo podaje się cytostatyk (metotreksat). Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego (wraz z tomografią/ rezonansem głowy oraz ocena dna oka) pozwala stwierdzić czy doszło do zajęcia układu nerwowego przez białaczkę dlatego bardzo ważne, aby wykonać ją możliwie jak najszybciej i przed rozpoczęciem terapii sterydami. Przed punkcją lędźwiową (PL) pacjent powinien mieć odpowiednią- bezpieczną liczbę płytek krwi ( > 50 tys/mm3, do pierwszej PL > 100 tys/mm3), ocenione dno oka w badaniu okulistycznym, a u chorych z objawami neurologicznymi wykonane badanie obrazowe głowy. Punkcja lędźwiowa jest zabiegiem wielokrotnie wykonywanym w trakcie całego procesu leczenia (informacje na ten temat patrz >>>> „Pomocniczek”).
4. Badania obrazowe:
rezonans magnetyczny układu nerwowego, a w przypadku braku jego dostępności tomografia komputerowa (badania obrazowe są zalecane szczególnie w przypadku wysokiej wyjściowej liczby krwinek białych – WBC > 50 tys/ul, u małych dzieci, a obowiązkowe w przypadku obecnych objawów ze strony układu nerwowego) USG jamy brzusznej, węzłów chłonnych, jąder, tarczycy (informacje na ten temat patrz >>>> „Pomocniczek”).
badanie radiologiczne klatki piersiowe (w celu wykluczenia poszerzenia śródpiersia oraz oceny sylwetki serca) echo serca (badania konieczne przed rozpoczęciem leczenia gdyż w terapii stosowane są leki upośledzające czynność skurczową serca )
5. EKG
6. Konsultacje specjalistyczne
Leczenie ALL
Podstawę leczenia ALL stanowi wielolekowa chemioterapia. Leczenie w większości przypadków trwa przez okres 2 lat. Chemioterapia składa się z kilku faz: tzw. indukcji leczenia (około 4 tygodnie), konsolidacji, reindukcji oraz leczenia podtrzymującego. Wszystkie części leczenia są bardzo ważne i bardzo istotne jest aby w trakcie terapii było możliwie jak najmniej opóźnień. Należy zaznaczyć, iż chory nie we wszystkich fazach leczenia przebywa cały czas na Oddziale. Zwykle pierwsze 6 tygodni terapii wymaga ciągłej hospitalizacji. W kolejnych etapach poszczególne bloki leczenia przedzielone są pobytami w domu.
Większość cytostatyków (chemioterapii) podawana jest w formie dożylnej, poprzez cewnik centralny typu Broviac lub Vascuport (patrz rozdział>>>> Cewniki centralne oraz „ Chemioludek Kacper”).
Do czasu założenia wkłucia centralnego używane są wenflony oraz wkłucia tymczasowe. Poza lekami stosowanymi dożylnie podawane są również cytostatyki doustne oraz leki dokanałowe, wstrzykiwane w trakcie punkcji lędźwiowych w znieczuleniu ogólnym. U wąskiej grupy pacjentów w trakcie leczenia podtrzymującego należy dodatkowo zastosować napromienianie (radioterapię) ośrodkowego układu nerwowego.
Podstawę terapii wszystkich pacjentów z ALL w Polsce stanowi Protokół AIEOP 2017- POLAND, będący zarazem niekomercyjnym badaniem klinicznym, co pozwala na bardziej szczegółowe raportowanie wszystkich leczonych dzieci, szybsze monitorowanie powikłań, a także możliwość dostępu do nowych terapii u chorych źle odpowiadających na leczenie standardowe. Pacjenci, u których stwierdza się rzadką mutację BCR-ABL przekierowywani są do leczenia protokołem EsPhALL2017/COGAALL1631.
Do głównych leków stosowanych w terapii należą: glikokortykosteroidy, daunorubicyna, doxorubicyna, preparaty L-asparaginasy, vinkrystyna, methotrexat, mercaptopuryna, arabinozyd cytozyny oraz cyklofosfamid. W określnych punktach czasowych od rozpoczęcia leczenia wykonywane są kontrolne punkcje szpiku, na podstawie których ocenia się odpowiedź chorego na leczenie i kwalifikuje do określonej grupy terapeutycznej (patrz >>>>>rozdział 1. ALL – definicja, częstotliwość, grupy ryzyka oraz rozdział 4. Chemioterapia). Najistotniejszymi punktami czasowymi są: badanie szpiku w 15. dniu leczenia, badanie szpiku w 33. dniu oraz w 112. dniu terapii. W przypadku pacjentów źle odpowiadających na leczenie lub posiadających niekorzystne mutacje genetyczne, w dalszym etapie konieczna jest intensyfikacja leczenia, a u części wykonanie allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych. (patrz>>>> rozdział 6. Przeszczep – ogólne informacje, szczegółowy opis chemioterapii, działań ubocznych patrz >>>> rozdział 4. Chemioterapia w ALL oraz ” Chemioludek Kacper” , „Ani wypadają włosy”)
Poza leczeniem celowanym ogromne znaczenie ma tzw. leczenie wspomagające obejmujące stosowanie antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, przeciw pasożytniczych. W trakcie terapii pacjenci wymagają licznych transfuzji preparatów krwiopochodnych (koncentratów krwinek czerwonych, płytkowych, osocza, krioprecypitatu), a także uzupełniania koncentratów antytrombiny III.
PIŚMIENNICTWO
1. Kowalczyk J., Gorczyńska E. Ostra białaczka limfoblastyczna. Onkologia i Hematologia Dziecięca. (red. A. Chybicka, K. Sawicz-Birkowska, B. Kazanowska), PZWL 2021, 267-293.
2. Szczepański T. Ostra białaczka limfoblastyczna. Hematologia i onkologia dziecięca dla lekarzy praktyków. (red. J. Styczyński, M. Matysiak) Czelej 2022r, 253-263.
3. Derwich K., Szczepański T. Ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci I młodzieży.
Repetytorium dla pediatrów i lekarzy rodzinnych. Med. Praktyczna Pediatria
2021;4(136):73-80.
4. Lanzkovsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Wyd. 2. Churchill. Livingstone, New York 1995;293-347.
5. Lanzkovsky P. Hematologia i Onkologia Dziecięca.( tłumaczenie D. Perek). PZWL 1994; 205-225.
6. Woodlyne R., Pranav G., Ameet R .Acute Leukemias. (red. Keohane EM., Smith LR., Walenga JM) Rodak’s Hematology Elsevier 2016;604-607.
7. Tubergen DG., Bleyer A., Ritchey K. The Leukemias. Nelson Textbook of Pediatrics.(red. Kliegman RM., Stanton BF., Schor NF., Geme JW, Behrman RE). Elsevier 2011; 1732-1738.
8. Protokół ALLIC 2009.
9. Protokół AIEOP 2017.
10. Salamonowicz-Bodzioch M. Ostre białaczki – skrypt dla studentów medycyny(red. Andrzej Stawarski, Alicja Chybicka). Oficyna wydawnicza UMED 2021r – w trakcie procesu wydawniczego.
